VT bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

von Dr. med. Dipl. Psych. Rolf Dieter Trautmann-Sponsel

Nach M. Linehan (1996) liegt der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) eine mangelnde Fähigkeit zur Emotionsregulierung zugrunde. Im ICD-10 (Dilling et al., 1993) wird sie deswegen auch als „emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline Typus“ (F60.31) bezeichnet. Die Diagnostischen Kriterien nach DSM-IV (Saß et al., 1996) (301.83) sind:

„Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität.“ (DSM-IV, S. 739)

Mindestens 5 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

1. verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden.
2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, „Fressanfälle“).
5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.
6. Affektive Instabilität.
7. Chronische Gefühle von Leere.
8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren.
9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

Zur Prävalenz dieser Störungen werden im DSM-IV (S. 737) folgende Aussagen gemacht: „Die Prävalenz der Borderline Persönlichkeitsstörung wird auf ca. 2% in der Allgemeinbevölerkung, auf ca. 10% bei ambulanten und ungefähr 20% bei stationären psychiatrischen Patienten geschätzt. In klinischen Populationen mit Persönlichkeitsstörungen liegt sie im Bereich von 30-60%.“ Da einige Theoretiker (z.B. Millon, 1996) vermuten, dass die Entstehung der BPS mit typischen Merkmalen der modernen westlichen Kultur in Zusammenhang steht (vermehrte Mobilität, mangelnde Unterstützungssysteme für Kinder außerhalb ihrer Ursprungsfamilie) ist zu vermuten, dass die Häufigkeit der BPS in den nächsten Jahren eher zunehmen wird.

Die Prävalenzschätzungen sind u.a. auch deswegen ungenau, weil die BPS eine Komorbidität mit einer Vielzahl anderer Achse-I- und Achse-II-Störungen nach DSM-IV aufweist. An Achse-I-Störungen sind bedeutsam: Fast immer leiden diese Patienten an einer depressiven Störung, sehr häufig sind Angststörungen (GAD und Agoraphobie), Abhängigkeitserkrankungen, Bulimie und dissoziative Störungen sowie PTSD. Es kann auch eine Zwangsstörung im Vordergrund stehen. Auf Achse-II überschneidet sich die BPS häufig mit der dependenten, der negativistischen und der histrionischen Persönlichkeitsstörung, gelegentlich auch mit der narzisstischen. In einem hohen Prozentsatz (ca. 80%) der weiblichen Borderline-Patienten lässt sich ein sexueller Missbrauch in der Kindheit eruieren.

An das Vorliegen einer BPS sollte man immer dann denken, wenn aktuell mehrere „neurotische“ Störungen (z.B. schwere depressive Episode + Agoraphobie) vorliegen und gleichzeitig oder in der Vergangenheit Abhängigkeitsprobleme (Alkohol, Drogen, Tranquilizer) oder eine bulimische Essstörung vorhanden sind/waren. V.a. selbstverletzendes Verhalten sollte an das Vorliegen einer BPS denken lassen. Andererseits tritt dieses Verhalten auch oft erst im Rahmen der Therapie auf, wenn die bislang vom Patienten eingesetzten Bewältigungsmechanismen abgebaut werden. Ein nur symptomorientiertes verhaltenstherapeutisches Vorgehen (z.B. bei Zwangsstörung auf dem Boden einer BPS) kann daher kontraindiziert sein.

Sinnvoll ist eine langfristig angelegte Verhaltenstherapie, bei der ambulante und stationäre Maßnahmen eng miteinander verzahnt sind. Kriterium für eine stationäre Behandlung ist dabei keineswegs das Ausmaß der vorhandenen Probleme, es sei denn es handelt sich um eine psychiatrische Krisenintervention bei ausgeprägter Suizidalität oder erheblichem selbstverletzenden Verhalten. Dagegen sollte eine stationäre Psychotherapie in einer verhaltenstherapeutischen Klinik langfristig geplant und ambulant gut vorbereitet werden, da sonst die Gefahr besteht, dass die Patienten durch die stationären Bedingungen überfordert werden und hier eher vermehrte Symptomatik (z.B. Selbstverletzung und Suizidalität) zeigen, als sie dies unter ambulanten Bedingungen tun würden, wo noch ein erhebliches Maß an „Funktionieren“ erwartet wird, was diese Patienten eher stabilisiert.

 Die Therapie sollte in verschiedenen Phasen erfolgen:

Um diagnostische Klarheit zu erzielen, empfiehlt es sich das Diagnostische Interview für Borderline-Patienten, revidierte Fassung (DIB-R) von Gunderson und Zanarini (deutsche Übersetzung von B. Baum-Dill, A. Richter und C. Rohde-Dachser) durchzuführen.

Die Dialektische Verhaltenstherapie nach M. Linehan (DBT) hat sich bei der Behandlung von Borderline-Störungen sehr bewährt. Es liegen hierzu mittlerweile auch eine Reihe von empirischen Untersuchungen vor (s. Waltz u. Trautmann-Sponsel, 1999).

Eine medikamentöse Behandlung der BPS ist schwierig, es gibt hierzu keine klaren, empirisch begründete Empfehlungen. In akuten Situationen, die häufig mit heftiger Angst verbunden sind, kann ein Benzodiazepin hilfreich sein; problematisch dabei ist jedoch, dass ein erheblicher Prozentsatz der BPS-Patienten suchtgefährdet ist. Häufig eingesetzt werden Antidepressiva, wobei hier die neueren SSRI zu bevorzugen sind, da sie besser vertragen werden und im Falle von akuter Suizidalität nicht so gefährlich sind wie die klassischen trizyklischen Antidepressiva. Auch Phasenprophylaktika (Carbamazepin, Lithium) können versucht werden. Positive Effekte werden von einer Reihe von Experten berichtet mit niedrig dosierten Neuroleptika (z.B. Fluanxol Drg. 0,5 bis 2,5 mg). Die Medikation sollte bei BPS-Patienten aber immer in ein psychotherapeutisches Setting eingebunden sein, da die Patienten auch hierüber gut aufgeklärt sein müssen. Theoretisch besteht bei der Einnahme von Neuroleptika immer das Risiko von Spätdyskinesien, wenn auch das Risiko bei den hier empfohlenen niedrigen Dosen sicherlich nicht sehr hoch ist.

Leider gibt es nach wie vor viel zu wenige Einrichtungen oder auch ambulante Therapeuten, die sich auf die Behandlung der BPS spezialisiert haben. Eine aktuelle Liste von Therapeuten, die an DBT-Weiterbildungen teilgenommen haben, kann angefordert werden bei der Arbeitsgemeinschaft für Wissenschaftliche Psychotherapie, Hansastr.9, 79104 Freiburg.

Um therapeutisch und wissenschaftlich bzgl. Persönlichkeitsstörung auf dem aktuellsten Stand zu sein, empfiehlt sich die regelmäßige Lektüre der Zeitschrift „Persönlichkeitsstörungen (PTT)“, Schattauer-Verlag Stuttgart. Von den Herausgebern dieser Zeitschrift wird im zweijährigen Abstand auch jeweils ein Internationaler Kongreß zur Theorie und Therapie von Persönlichkeitsstörungen in München veranstaltet.

 

Dr.med. Dipl.Psych. Rolf Dieter Trautmann-Sponsel

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