Was kann VT bei Schlafstörungen erreichen?

von Dr. Christoph Wölk

Schlafstörung bezeichnet als Oberbegriff alle „krankhaften“ Veränderungen des Schlafverhaltens bzw. Schlaferlebens. Im alltäglichen Sprachgebrauch wird dieser Begriff jedoch meistens eingeengt auf Probleme mit dem Ein- oder Durchschlafen gebraucht. Derartige Schlafstörungen werden in der Schlafmedizin als Insomnie oder auch treffender als Hyposomnie bezeichnet, denn ein vollständiger Verlust der Schlaffähigkeit tritt extrem selten und dann auch nur im Zusammenhang mit hirnorganischen Veränderungen auf. Die Diagnose „Insomnie“ setzt voraus, dass die Probleme mit dem Ein- oder Durchschlafen seit mehr als einem Monat an mindestens 4 von 7 Tagen auftreten und zu einer Einschränkung der Befindlichkeit und zumindest des subjektiv erlebten Leistungsvermögens am nächsten Tag führen. Die Diagnose „primäre Insomnie“ besagt, dass die Schlafprobleme nicht sekundär zu einer körperlichen oder psychischen Erkrankung, wie z.B. Schilddrüsenfehlfunktionen, Magen-Darm-Geschwüren bzw. Depressionen auftreten, sondern eine selbständige Erkrankung darstellen.

Vor allem im Fall der primären Insomnie, häufig auch als psychophysische Insomnie bezeichnet, ist eine psychotherapeutische Behandlung und im speziellen eine Verhaltenstherapie indiziert. Dies gilt umso mehr, da es trotz seit inzwischen einem Jahrhundert stattfindenden intensiven Bemühungen bisher nicht gelungen ist, eine befriedigende medikamentöse Therapie zu finden. Daher besteht in der Schlafmedizin Konsens darüber, dass nicht-medikamentösen Therapieverfahren bei der Behandlung der primären Insomnie eine entscheidende Rolle zukommt, während medikamentöse Maßnahmen lediglich im Sinne einer Krisenintervention und auch dann nur für einen Zeitraum von höchstens 3 Wochen gerechtfertigt sind.

Die Häufigkeit des Auftretens der Insomnie wird auf mindestens 5% der Bevölkerung geschätzt, wobei neueste Untersuchungen zeigen, dass ca. 50% der Patienten in einer Allgemeinarztpraxis Probleme mit ihrem Schlaf haben, wobei 20% der Betroffenen regelmäßig verschreibungspflichtige Schlafmittel einnehmen. Ein großer Teil dieser Gruppe muss als medikamentenabhängig angesehen werden. Nach längerer Einnahme von Benzodiazepinen auch in niedriger Dosis, den zur Zeit gebräuchlichsten Schlafmitteln, müssen diese schleichend abgesetzt werden, damit ernste Komplikationen vermieden werden. Als besonders günstige therapeutische Intervention zur Überwindung der „psychischen Abhängigkeit“ sollte mit dem Patienten vereinbart werden, die Schlafmittel nur noch jede zweite Nacht einzunehmen.

Das bisher Ausgeführte macht deutlich, dass die Insomnie ein großes und dankbares Betätigungsfeld für Verhaltenstherapeuten darstellt. Dabei mangelt es nicht an leistungsfähigen therapeutischen Methoden, jedoch gehören diese noch nicht zum gängigen Repertoire der meisten Verhaltenstherapeuten. Neben einem ausführlichen psycho-edukativem Arbeiten im Sinne der Verbesserung der sogenannten Schlafhygiene (glücklicher zu bezeichnen als Schlafkultur) und der Korrektur von weitverbreiteten irrigen Annahmen über den Schlaf, seine Gesetzmäßigkeiten und Maßnahmen, ihn zu erlangen, ist es vor allem die konsequente Anwendung von Lernprinzipien, die beim Trainieren von schlafbegünstigendem Verhalten Anwendung finden. So bedeutet z.B. Stimulus-Kontrolle, dass beim Schläfer ausschließlich eine assoziative Verknüpfung seiner Schlafumgebung mit Ruhe und Entspannung etabliert werden sollte, was zum einen bedeutet, dass Fernseher und Telefon im Schlafzimmer nichts zu suchen haben, zum anderen aber auch, dass der Schläfer, wenn es ihm in 30 Minuten nicht gelungen ist einzuschlafen, wieder aufstehen und das Schlafzimmer verlassen sollte, um erst dann zurückzukommen, wenn er sich müde fühlt. Sollte sich auch dann der Schlaf nicht innerhalb von einer halben Stunde einstellen, wird er angehalten, das Schlafzimmer wieder zu verlassen, um auf diese Weise eine Verknüpfung der Schlafumgebung mit Nervosität, Angst oder Ärger nicht entstehen zu lassen bzw. wieder abzubauen.

Eine zur Zeit in der Schlafforschung intensiv untersuchte Weiterentwicklung dieser therapeutischen Prinzipien stellt die Schlafrestriktionstherapie dar, bei der dem Insomniker neben einer ausführlichen Aufklärung über die Gesetzmäßigkeiten des normalen und gestörten Schlafes eine konsequente Verkürzung der Schlafzeit verschrieben wird. Dadurch soll erreicht werden, dass die Zeit, die er im Bett verbringt, gleich Schlafzeit ist, was bei den meisten Betroffenen oftmals seit Jahren nicht mehr der Fall ist, da sie aufgrund ihrer übertriebenen Ängste vor vermeintlichen gesundheitsschädlichen Folgen des Schlafmangels häufig die fatale Strategie anwenden, viel zu früh ins Bett zu gehen und dann häufig über Stunden wach liegen. Ein auf dem therapeutischen Prinzip der Effektivierung von Schlafverhalten basierendes, in seiner Wirksamkeit evaluiertes Behandlungsprogramm ist unlängst in ausführlicher Darstellung inklusive aller benötigten Materialien in dem Therapiemanual „Schlaftraining“ von Müller & Paterok erschienen. Ein weiteres erprobtes Therapiemanual zur Behandlung von Insomnikern wurde von Backhaus & Riemann vorgelegt. Dieses Programm enthält zum Unterschied zum vorherigen nicht die Methode der Schlafrestriktion, sondern legt neben einer ausführlichen psycho-edukativen Strategie einen Schwerpunkt auf die Anwendung der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson, die um Elemente des Ruhebildes und der Phantasiereise erweitert worden ist. Besonders bestechend bei letzterem Programm ist das gesonderte "Arbeitsheft" für den Patienten.

Aufgrund der großen Zahl von Betroffenen wundert es nicht, dass jährlich mindestens 10 bis 20 neue populäre Bücher über den Schlaf und seine Verbesserung erscheinen. Erstaunlicherweise ist die durchschnittliche Qualität dieser Bücher erfreulich hoch, obgleich in ihnen wirklich neue Aspekte des Themas nur ganz selten zu finden sind. Erwähnenswert erscheint das für Patienten hervorragend geeignete Informationsmaterial über Schlafstörungen allgemein und u.a. auch über Insomnie, das von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) im Internet bereit gestellt wird (www.DGSM.de, wobei sich eine Reihe von guten Patienbroschüren zum Herunterladen unter der Überschrift: „Informationen für Patienten und Interessierte“ befinden). Es erscheint wichtig, an dieser Stelle zu betonen, dass der den Betroffenen häufig gegebene Rat, es doch einmal mit Autogenem Training zu versuchen, zwar für einige recht hilfreich sein kann, die meisten Insomniker sich in ihrer meist über viele Jahre chronifizierten Verhaltensstörung jedoch derart verstrickt haben, dass schlafspezifische Interventionen unumgänglich sind. Es versteht sich von selbst, dass dabei eine irgendwie geartete psychphysiologische Entspannungstechnik nicht fehlen darf.

Erwähnt werden sollte jedoch auch die häufig in der Einzeltherapie mit Insomnikern gemachte Erfahrung, dass es durchaus lohnenswert ist, die Entstehungsbedingungen und aufrechterhaltenden Faktoren für die Schlafprobleme systematisch zu explorieren. Vor einem zu sehr am Symptom orientierten therapeutischen Zugang muss genauso gewarnt werden wie vor einem ausschließlich am Symptom vorbeizielenden. Der immer noch weit verbreitete therapeutische Grundsatz „Sind die hinter der Schlafstörung stehenden Probleme erst behoben, löst sich das Schlafproblem ganz von selbst“, ist häufig einfach falsch. Vor einer derartigen Sichtweise der Schlafprobleme in der psychotherapeutischen Praxis muss gewarnt werden, da chronifizierte Ein- und Durchschlafprobleme über den Teufelskreis der Erwartungsangst eine sich selbst aufrechterhaltende Eigendynamik entwickelt haben, die auch nach dem Beheben der ursprünglichen die Schlafprobleme verursachenden Probleme die Insomnie unverändert weiterbestehen lässt. Wichtig ist ferner, sich bewusst zu machen, dass reine Durchschlafprobleme die vermutlich am weitesten verbreitete psychosomatische Erkrankung darstellen und dass es nach eingehender Anamnese und Exploration oftmals nicht verwundert, dass der Patient in seiner aktuellen psychischen Situation keine Ruhe finden kann. Jedoch sind gerade bei den chronifizierten Schlafstörungen in sehr starkem Maße Lernprozesse und Teufelskreise der Symptomerwartung beteiligt, so dass ein konsequent verhaltenstherapeutischer Ansatz erwiesenermaßen die besten Erfolgschancen hat. Die Bereicherung der Verhaltenstherapie mit therapeutischen Methoden, mit Entspannungsverfahren, Ruhebildern und Phantasiereisen scheint unbedingt angeraten. Zusammenfassend läßt sich sagen, daß ein erfolgreiches therapeutisches Vorgehen darauf abzielen muß, dass der Insomniker das subjektiv und zum Teil auch objektiv verloren gegangene Gefühl von Kontrolle über seinen Schlaf und damit über seine Befindlichkeit und Leistungsfähigkeit wieder erlangt.

Als Anlaufstelle für viele den Schlaf betreffende Themen kann die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) genannt werden, in der z.Z. ca. 1.500 Mitglieder, größtenteils Ärzte verschiedener Fachrichtungen, aber auch eine Reihe von Psychologen und andere Berufsgruppen organisiert sind. Über die Geschäftsstelle der DGSM lassen sich Kontakte zu Selbsthilfegruppen und bei Bedarf auch zu Schlafzentren, die sowohl in stationärer als auch in ambulanter Form für Betroffene Hilfe anbieten, herstellen.

Besonders beim Vorliegen eines chronifizierten Schlafmittel-Abusus, bei nächtlichen Atemstillständen, den sog. Apnoen, bei unwillkürlichen motorischen Reaktionen während des Schlafes (periodische Beinbewegungen und restless-leg-Syndrom) oder bei unüberwindlichen Müdigkeitsattacken am Tag (Narkolepsie), sollte an die Weiterleitung des Patienten an ein von der DGSM auf Qualität überprüftes und akkreditiertes Schlaflabor gedacht werden.

Die DGSM veranstaltet jährlich einen großen Kongress zum Thema Schlaf und Schlafstörungen; darüber hinaus werden regelmäßig Ausbildungs-Curricula zum Erwerb der Zusatzbezeichnung „Somnologe“ sowohl für Mediziner als auch für Psychologen durchgeführt. Nähere Informationen können über das Sekretariat der DGSM (HEPATHA-Klinik, z.H. Frau Nickel, Schimmelpfennigstraße, 34613 Schwalmstadt-Treysa, Tel. 06691–2722, Fax 06691–2823) eingeholt werden. Eine weitere Informationsmöglichkeit steht in Form eines sehr ausführlichen Angebotes im Internet unter www.DGSM.de zur Verfügung.

Dr. Christoph Wölk
Psychotherapeut
Schlaflabor der Universität Osnabrück
FB Psychologie
49069 Osnabrück
Tel. 04442/ 910522
Fax:04442 921046
email: woelk[at]luce.psycho.uni-osnabrueck.de